[Download] Prontuário odontológico digital

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O prontuário odontológico é de fundamental importância para o dentista, pois é o documento que registra a anamnese, a história passada das doenças orais e a necessidade de tratamento, devendo, dessa forma, atender a critérios administrativos, clínicos e legais, além de servir na identificação de ossadas e carbonizados.

Assim, os procedimentos registrados no prontuário poderão auxiliar, eventualmente, como recursos de defesa do cirurgião-dentista ou até mesmo como meio de identificação, nos casos em que não é possível a datiloscopia na identificação post-mortem.

Em 1992, a Resolução CFO 174/925 propôs a substituição do termo ficha clínica por prontuário odontológico.

Estabeleceu o período de guarda pelos profissionais, além de normas para a padronização nacional desses prontuários, tais como, identificação, história clínica, exame clínico, plano e evolução do tratamento e exames complementares, se necessário.

São normas que preconizam a utilização do sistema decimal de identificação dentária da Federação Dentária Internacional, além de estabelecer os itens obrigatórios.

Após a atualização realizada em 2003, estabeleceu-se os seguintes itens:

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I – IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL

De acordo com o artigo 33, do Código de Ética Odontológica – CEO/2003 – é obrigatório constar em todos os impressos o nome do profissional, o nome da profissão, que é Cirurgião-Dentista, e o número de inscrição no Conselho Regional.

Salientamos ainda que poderão constar outras informações, ao critério do profissional, respeitando-se as disposições do CEO.

II – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

A comissão entende que para suprir as necessidades legais com relação à correta identificação do paciente são imprescindíveis as seguintes informações: nome completo, número do Registro Geral (identidade civil), número do cadastro individual de contribuinte (CIC), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional completos.

Deve-se registrar ainda a forma como o paciente chegou até o profissional (indicação).

Necessário se faz quando o atendimento dispensado for a paciente menor de 18 anos ou incapaz absoluto sejam registrados os dados relativos ao responsável legal e seu cônjuge.

Por oportuno é interessante que, para os pacientes atendidos sob a forma de convênio e credenciamentos, sejam anotados os dados relativos a empresa mantenedora e o número de identificação do segurado.

Anote-se também o nome do profissional ou profissionais que atenderam o paciente anteriormente e, se possível, a data e o local do atendimento.

III – ANAMNESE

Do grego, “anamneses” significa recordação, reminiscências, ou seja, o conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente até o momento do exame, Genovese (1992).

Em vista do exposto sugerimos que nesta parte devam constar:

III.1 – Queixa principal ou motivo da consulta atual – sendo recomendado que sejam essas informações registradas com os termos utilizados pelo paciente.

III.2 – Evolução da Doença Atual – O profissional deve nortear as perguntas de forma obter o maior número de informações possíveis, visando ao estabelecimento do correto diagnóstico, prognóstico e planejamento terapêutico.

III.3 – História Médica e Odontológica – Constar das informações acerca do estado geral do paciente passado e presente, onde deverá ser apresentado um questionário de saúde elaborado com as informações a critério do profissional. Ressalte-se a necessidade de o paciente ou seu responsável legal assinar o questionário de saúde ratificando a veracidade das informações obtidas, bem como ser fundamental que este questionário seja apresentado sempre que o paciente retornar para tratamentos futuros. Registre-se ainda que o modelo apresentado servirá apenas de orientação, visto que existem muitos outros questionamentos que podem e devem ser feitos de acordo com a especialidade desenvolvida.

Oportuno salientar, ainda, que em muitos estados e municípios existe norma específica dos serviços de vigilância sanitária a respeito da matéria. Recomenda-se, portanto, que o colega, antes de elaborar seu modelo de anamnese, busque conhecer a normatização existente no lugar onde trabalha.

IV – EXAME CLÍNICO

Em Odontologia o exame clínico divide-se em extra-oral e intra-oral, deve permitir o reconhecimento dos sinais e sintomas objetivos das alterações encontradas no campo buco-maxilo-facial e, ao mesmo tempo, deve conduzir o examinador à obtenção das informações gerais da saúde do paciente.

Com relação ao exame intra-oral, que consiste do exame das estruturas dentais e das para-dentais, está consagrada a utilização do odontograma – representação gráfica dos elementos dentários – sendo preconizada a utilização de dois odontogramas, um antes e outro depois do tratamento (Guerra, 1997; Silva, 2001).

Por seu turno Leal; Zimmermann (2002), defendem que a descrição dente a dente é aquela que melhor se adapta as necessidades éticas e legais e justificam que esse registro em conjunto com as anotações completas, precisas e por extenso da evolução do tratamento, além das intervenções clínico-cirúrgicas realizadas pelo profissional, são suficientes para um registro fidedigno que atenda as exigências clínicas, administrativas e legais, ficando o odontograma, no entender dos autores citados, destinado à visualização do plano de tratamento a ser executado.

Vários são os modelos de odontograma propostos e encontrados na literatura, todavia entendeu a comissão que deve ser adotado um registro gráfico que facilmente seja utilizado tanto em impressos como em computação gráfica. Em vista disso sugerimos a adoção do odontograma de Santos modificado por Ivo Bem.

V- PLANO DE TRATAMENTO

Tendo em vista a necessidade de ser apresentadas ao paciente as várias possibilidades de tratamento, inclusive aquelas que o profissional não tem condições técnicas de executar, mas que poderiam ser realizadas por outros especialistas, recomenda-se explicá-las e descrevê-las detalhadamente, registrando os procedimentos propostos com descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e os elementos dentários e as regiões bucais envolvidas, ressaltando ainda a necessidade do consentimento livre e informado do paciente ou seu representante legal, conforme o modelo proposto.

VI – EVOLUÇÃO E INTERCORRÊNCIAS DO TRATAMENTO

Nesta parte do documento deverão ser anotados, por extenso, todos os passos do tratamento executado com a descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas e os materiais utilizados, evitando-se o emprego de códigos, as comunicações sobre as intercorrências observadas no decorrer de sua execução, bem como as alterações do planejamento inicial, as faltas às consultas, e as orientações adicionais, sempre com a solicitação da assinatura do paciente ou seu representante legal.

Na segunda parte dos documentos que compõem o prontuário odontológico estão listados aqueles que poderão ser elaborados no atendimento do paciente nas situações especiais que o caso requerer, ou seja, os documentos suplementares. Entre estes podemos enumerar:

VII –  RECEITAS

As receitas devem ser feitas no papel receituário, impresso de acordo com as normas do disposto no CEO 2003, e formuladas em consonância com determinações legais (Lei nº 5.991/73 e Decreto-lei 793/93).

VIII –  ATESTADOS

O atestado é o documento odonto-legal mais produzido pelo Cirurgião-Dentista.

Está constituído pelos seguintes elementos: o profissional competente para atestar, o paciente, ambos devidamente identificados, o fato odontológico e as conseqüências desse fato, sendo redigido, geralmente, no bloco de receituário.

Assim, a comissão entende ser difícil propor modelos prontos e acabados para todas as situações que se apresentam, visto que cada caso é um caso e, conseqüentemente, exigem redações específicas.

Resta-nos apenas chamar a atenção para a necessidade de ser o mais específico possível e para a importância de que este documento seja a expressão da verdade.

IX – EXAMES COMPLEMENTARES

Entre os exames complementares mais realizados pelo Cirurgião-Dentista encontram-se as radiografias.

Em processos ético-administrativos ou judiciais, as radiografias são, via de regra, os meios de prova mais importantes para a comprovação da qualidade dos tratamentos realizados. Para que possa, todavia, produzir os efeitos legais desejados é fundamental que sejam processadas, rotuladas, identificadas e arquivadas corretamente.

Embora solicitados em situações específicas, os exames laboratoriais devem ser arquivados e, de preferência, seus achados registrados na parte relativa a evolução do tratamento, para consultas sempre que necessário.

Os modelos de estudo e de trabalho, muito em uso em determinadas especialidades, também deverão ser arquivados para, se necessário, comprovar o diagnóstico e correção do plano de tratamento e sua execução.

As fotografias são excelentes recursos na comprovação de questões relativas ao tratamento, razão pela qual, devem também ser rotuladas, identificadas e arquivadas.

Todos os documentos enfim, que sejam produzidos no atendimento do paciente devem ser guardados em arquivo próprio, conforme preceitua o Código de Ética Odontológica em seu artigo 5°, inciso VIII.

Por derradeiro, recomendamos que todos os documentos sejam arquivados em pastas ou em envelopes tipo saco de papel madeira individuais, salientando também que a documentação pertence ao paciente e, portanto, quando por este solicitada deverá ser entregue.

Ressalte-se, todavia, a necessidade de se relacionar todos os documentos que estão sendo entregues em dupla via para que o paciente assine e esta seja retida como comprovante pelo profissional.

Cabe ressaltar que, em casos de equipes de ESF, os prontuários odontológicos devem constar no prontuário de família.

Fonte: https://aps.bvs.br/aps/quais-itens-devem-constar-no-prontuario-odontologico/

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